湖南常宁：家庭医生签约服务筑牢基层健康防线，打造“家门口”的医防融合样本

红网时刻新闻 记者 谭倩(tánqiàn) 蒋楠(jiǎngnán) 通讯员 段尚圭 陈琳 罗犇 报道 在湖南省常宁市，家庭医生签约服务(fúwù)(fúwù)正以“服务升级(shēngjí)、智慧赋能、乡音连心”为特色，不仅解决了群众看病难的问题，更筑牢了基层健康防线。 自2025年3月全面启动家庭医生签约服务提升专项(zhuānxiàng)工程以来，常宁市通过(tōngguò)“线上+线下”双轨并行模式，已签约15.49万余人，重点(zhòngdiǎn)人群履约率达100%，群众满意度持续攀升。 近日，记者走进常宁，解码常宁家庭医生签约(qiānyuē)服务的创新实践。 服务升级，5万份服务盒筑牢健康基石(jīshí) 6月20日，常宁市南门(nánmén)湖广场十分热闹，周边百姓围聚在各个乡镇、医院的展台前，义诊、家庭医生签约等活动有条不紊地进行(jìnxíng)。 “我(wǒ)今年61岁了(le)，有(yǒu)(yǒu)近30年的高血压病史。”家住培元街道虎溪村的居民吴金梅在现场与社区进行了家庭医生签约，并免费领取了一份“家庭医生签约服务盒”。服务盒内不仅有高血压、糖尿病的基础药，还有伤痛贴、风油精、感冒药等日常(rìcháng)药物，更有常见疾病的预防诊治宣传资料和签约团队医生的联系方式。她表示(biǎoshì)：“没想到我们普通老百姓也有家庭医生了，以后病情有反复的话可以随时(suíshí)联系他们，让我觉得很安心。” 6月20日，常宁市南门(nánmén)湖广场前，常宁市卫健局组织医护团队进行义诊和家庭医生签约。（摄影/刘(liú)东华） 家庭医生签约，签的是一份普通协议，为群众提供的是一份健康(jiànkāng)保障。签约重点针对高血压、糖尿病、慢阻肺病、肺结核(fèijiéhé)、严重精神障碍等慢病患者和(hé)(hé)65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及脱贫地区监测(jiāncè)对象等人群，为他们提供基本公共卫生、基本医疗、个性化上门服务等。为提升吸引力(xīyǐnlì)和实效性(shíxiàoxìng)，常宁市创新推出“家庭医生签约服务盒”，并在全市范围内计划发放5万份。这个看似不起眼的服务盒，却是架起签约团队和居民连心桥的“纽带”。 “许多群众(qúnzhòng)对家庭医生签约服务并(bìng)不了解，不清楚我们(wǒmen)能为他们做什么，甚至有的对医生上门表示反感，这个服务盒既能叩开群众的‘心扉’，又向群众宣传普及了健康(jiànkāng)知识和家庭医生签约服务政策，让群众充分享受到便捷、高效的医疗服务。”常宁市卫健局相关负责人说(shuō)。 在城市另一侧的(de)三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊(yìzhěn)和家庭医生签约(qiānyuē)服务也在同步进行。该镇卫生院负责人周(zhōu)群峰介绍，目前全镇已完成签约4000余人，重点人群覆盖率达84%，并按时开展家庭医生随访服务。 当天，周群峰随湖边村卫生所工作人员随访了一名82岁患有高血压、脑梗病史的村民周佰辉，2019年(nián)，他开始了第一年的家庭医生签约服务(fúwù)，延续至今。2022年6月，周佰辉在家中突发脑梗，与家庭医生联系后(hòu)，社区医院工作人员迅速对接上级医院，20分钟内(nèi)救护车(jiùhùchē)便赶到他家中开展急救，因为有详细病史记录(jìlù)，周佰辉最终脱离了危险，后续康复也在社区医院进行。 三角塘镇湖边村村委会前坪，义诊和(hé)家庭医生签约服务也(yě)在同步进行。 医护人员向(xiàng)周佰辉介绍服务盒内药品。 目前，常宁市已组建378支家庭医生签约服务团队，覆盖全市378个行政村（社区），实现“分片包干、责任到(dào)人”，每支团队由1名(míng)带队领导、1名家庭医生、1名公卫人员及N名乡村医生组成，形成“预防-治疗-康复”全链条服务。针对高血压、糖尿病(tángniàobìng)等慢性病患者，提供免费体检、个性化(gèxìnghuà)用药指导及年度(niándù)健康评估，重点人群(rénqún)履约率达100%。 2025年5月，全市378个家庭医生团队累计服务(fúwù)慢性病(mànxìngbìng)患者超2万人次，慢病规范管理率提升至85%。 专家下沉，县级医疗(yīliáo)服务送到家门口 在乡镇卫生院(wèishēngyuàn)和村卫生室医务人员如火如荼上门签约(qiānyuē)服务的同时，常宁市卫健局还“悄然”地将县级医院的专家送到了居民身边。 以紧密型县域医共体建设为契机，常宁市从人民医院、中医医院等(děng)二级及以上医院抽调了123名专家加入签约团队，下沉各乡镇参与签约服务，并将专家联系方式(liánxìfāngshì)公示，实现市、镇、村(cūn)三级(sānjí)网格化包干管理，方便群众就医转诊。 荫(yīn)田镇中心卫生院正在进行家庭医生签约服务。 “我患有肝病，需要中医药长期调养，以前经常到市里中医医院去咨询问诊，现在那里的医生定期(dìngqī)就来村里(cūnlǐ)，为我省去了奔波麻烦。”家住荫田镇的刘奶奶说。2023年起，常宁市中医医院与荫田镇中心(zhōngxīn)卫生院(wèishēngyuàn)建立了医共体，定期派专家(zhuānjiā)至荫田坐诊、查房、带教等，今年开展家庭医生签约(qiānyuē)服务以来，市中医医院派出20余名专家加入到荫田镇中心卫生院的签约团队，进村入户为村民提供健康服务，真真切切让村民在家门口(jiāménkǒu)享受到县级医疗服务。 在家庭医生签约和医共体建设的双轮驱动(qūdòng)下，常宁“小病不出乡、大病不出县、康复回社区(shèqū)”的就医模式正逐渐成型。 智慧赋能，线上线下实现健康数据(shùjù)精准管理 今年5月，在第15个(gè)“世界家庭医生日”宣传活动中(zhōng)，常宁市卫健局通过“湖南省居民(jūmín)健康卡”微信公众号“家医湘约”模块，为市民提供线上签约服务。活动现场，工作人员指导(zhǐdǎo)市民完成实名认证、线上签名及签约，累计服务200余人次，发放资料500余份。 目前，常宁市家庭医生(yīshēng)签约服务实行“线上(xiànshàng)+线下”双轨并行制。线上，通过“家医湘约”平台，居民可随时查询签约医生信息、健康(jiànkāng)档案及服务记录。而线下，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设立签约服务窗口，提供(tígōng)面对面咨询与签约。且签约居民的健康数据实时上传(shàngchuán)至市级健康信息平台，家庭医生可随时调阅，实现“一人(yīrén)一档、精准管理”。 “现在(xiànzài)国家的政策真好(hǎo)，家庭医生每月上门量血压、测血糖，还送降压药！”水口山镇72岁的朱(zhū)大爷患有高血压十余年，自签约常宁市中心医院家庭医生团队后，生活发生了显著变化。团队医生不仅为其建立(jiànlì)动态健康档案，还通过电话随访、用药指导等方式，帮助(bāngzhù)其将血压控制在稳定范围。 塔山瑶族乡75岁的盘大爷通过5G心电“一张网”接受了常宁市人民医院专家远程会诊。“以前翻山越岭看个病，现在家门口就(jiù)能连上大专家。”这样的远程诊疗已完成70余例，真正兑现了“小病(xiǎobìng)不出(bùchū)乡，大病(dàbìng)有通道”的承诺。 截至2025年6月，全市线上签约率(qiānyuēlǜ)达62%，较2024年提升25个百分点(bǎifēndiǎn)。 通过“家医湘约”平台，家庭医生累计解答(jiědá)健康咨询(zīxún)超10万次，转诊疑难病例1200余例。 乡音连心，民情大(dà)走访破解基层看病难题 在常宁市“最是乡音解乡愁”民情大走访开展时，针对走访中收集到的(de)问题，家庭医生签约服务(fúwù)团队迅速响应，主动回应群众关切，为偏远地区和行动不便的群众提供(tígōng)上门签约、送药、体检等一站式(yīzhànshì)服务。特别是在塔山瑶族乡等偏远山区，家庭医生团队成为了(le)群众健康的“守护者”，实现了“小病不出村、大病有指导”。 塔山(tǎshān)瑶族乡(yáozúxiāng)是衡阳市唯一的少数民族乡，地处偏远山区，医疗条件薄弱。家庭医生签约服务启动后，乡卫生院(wèishēngyuàn)组建“健康扶贫”团队，为贫困户提供上门(shàngmén)诊疗、药品代购及医保报销协助。狮元村高位(gāowèi)截瘫患者柏文彪感慨：“雷医生每月上门给我打针、换药，一年医药费仅3000元，比去医院节省70%！” 除了为贫困户(pínkùnhù)、残疾人等特殊群体提供免费签约服务，减免挂号费、检查费之外，针对行动不便(xíngdòngbùbiàn)的居民，家庭医生团队“主动巡诊”，定期上门服务，且(qiě)为签约居民提供24小时健康咨询，实现“小病不出村(cūn)、大病有指导”。 据了解，塔山(tǎshān)瑶族乡家庭医生签约率达100%，慢性病患者规范管理率提升至90%。2025年，全市家庭医生团队累计为(wèi)贫困户(pínkùnhù)减免医疗费用超200万元。 “未来，我们要构建‘15分钟健康服务圈’。”常宁市卫健局负责人表示(biǎoshì)，下一步，常宁市将力争2025年底签约(qiānyuē)率突破60%，重点人群签约率达100%。加强家庭医生团队培训，每年开展技能竞赛与考核。依托县级医院临床服务中心(fúwùzhōngxīn)，为签约居民提供(tígōng)肿瘤筛查、慢病管理等(děng)高端服务。 从(cóng)南门湖畔的“健康有约”到(dào)三角塘镇的“主动巡诊”，从水口山镇的“健康管家”到塔山瑶族乡的“健康扶贫”，常宁市家庭医生签约服务(fúwù)以“服务升级(shēngjí)、智慧赋能、乡音连心”为特色，正逐步(zhúbù)构建起“家门口”的医防融合体系。下一步，常宁将继续深化改革，让更多居民享受到“签而有约、健康可及”的民生红利。